home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Business Assistant / Business Assistant.iso / home / loanpmt / invoice.doc < prev    next >
Encoding:
Text File  |  1991-04-15  |  4.9 KB  |  118 lines
  1.                              USER REGISTRATION FORM
  2.         
  3.              LOANPMT COPYRIGHT (C) 1989-1991, DATA LANGUAGE SYSTEMS
  4.                                ALL RIGHTS RESERVED
  5.         
  6.            To register your use of LOANPMT, complete this form and mail 
  7.         it along with the Invoice and your check, money order, or 
  8.         charge card information to:
  9.         
  10.               Data Language Systems
  11.               Attn: Donald L. Swartz
  12.               R.R.#1, Box 18A
  13.               Yorktown, Indiana 47396
  14.         
  15.         (Please print) DATE: _______________            LOANPMT Ver 1.2
  16.         (Please Check One) ( ) MR., ( ) MS., or ( ) ________
  17.            NAME: _____________________________________________________
  18.         COMPANY: _____________________________________________________
  19.          STREET: _____________________________________________________
  20.            CITY: _____________________  STATE: _______ ZIP: __________
  21.         COUNTRY: _____________________________________________________
  22.           PHONE: (_________)  ________________________________________
  23.         
  24.         MICROCOMPUTER USED: __________________________________________
  25.         
  26.         MONITOR: ( ) Monochrome  ( ) Color
  27.         GRAPHICS CARD: ( ) MDA  ( ) CGA  ( ) EGA  ( ) MCGA  ( ) VGA
  28.                        ( ) Other __________________________________
  29.         SYSTEM PROCESSOR:
  30.           ( ) 8186  ( ) 8188  ( ) NEC V20  ( ) NEC V30
  31.           ( ) 8086  ( ) 8088  ( ) 80286  ( ) 80386SX  ( ) 80386
  32.           ( ) 80486 ( ) Other (specify)                        
  33.         SYSTEM MEMORY ________K.    EMS MEMORY ________K.
  34.         PC/MS-DOS Ver # __________
  35.         DISK DRIVES:
  36.               # _____  5 1/4" Floppy    # _____ 3 1/2" Floppy
  37.               # _____  Hard Drives
  38.         
  39.         PRINTERS:
  40.            ( ) Dot Matrix    ( ) Laser    ( ) Other __________________
  41.            Printer brand name & model# _______________________________
  42.         
  43.         HOW DID YOU ACQUIRE THIS PROGRAM:
  44.            ( ) BBS    ( ) User Group    ( ) Shareware Library
  45.            ( ) From a friend  ( ) Direct from Data Language Systems
  46.            ( ) Other _________________________________________________
  47.         
  48.         WHAT WOULD YOU LIKE TO SEE ADDED TO THIS PROGRAM?
  49.         ______________________________________________________________
  50.         ______________________________________________________________
  51.         ______________________________________________________________
  52.         
  53.         COMMENTS:
  54.         ______________________________________________________________
  55.         ______________________________________________________________
  56.         ______________________________________________________________
  57.         
  58.  
  59.  
  60.  
  61.  
  62.  
  63.         Remit to:                                      INVOICE # 041591
  64.         
  65.            Data Language Systems
  66.            R.R.#1, Box 18A
  67.            Yorktown, IN 47396
  68.            (317) 759-7367
  69.         
  70.         Ship to (please print):
  71.         
  72.            _________________________________________________
  73.         
  74.            _________________________________________________
  75.         
  76.            _________________________________________________
  77.         
  78.            _________________________________________________
  79.         
  80.            _________________________________________________
  81.         
  82.                                                  UNIT
  83.                                                  PRICE
  84.              DESCRIPTION               QTY      (U.S.$)       TOTAL
  85.         
  86.         LOANPMT Ver 1.1 
  87.         registration fee.             _____     $15.00     ___________
  88.         
  89.         LOANPMT (5 1/4", 360K)
  90.         distribution disk.            _____      $5.00     ___________
  91.         
  92.         DIRSRCH (5 1/4", 360K)
  93.         distribution disk.            _____      $5.00     ___________
  94.         
  95.         SUB TOTAL:                                         ___________
  96.         
  97.         SALES TAX (Indiana Residents)              5%      ___________
  98.         
  99.         Shipping & Handling - (No charge for 1st Class Mail
  100.         to US, Canada, & Mexico, but $5.00 per distribution
  101.         disk for Air Mail to all other locations)          ___________
  102.         
  103.         TOTAL:                                             ___________
  104.         
  105.         Please send payment for total amount in U.S. funds only.  
  106.         Method of payment (check one):
  107.                   ( ) Check  ( ) Money Order  ( ) MasterCard  ( ) Visa
  108.         
  109.         Charge card users must fill in the following, or you may phone 
  110.         us at the number shown above from 5:00PM-9:00PM EST:
  111.         
  112.         Account No. _______ _______ _______ _______  Exp. Date _______
  113.         
  114.         MasterCard only, four digit ICA number _______________________
  115.         
  116.         Signature: ___________________________________________________
  117.         (required for all charge cards)
  118.